« Des renseignements personnels sont recueillis à l’aide de ce formulaire conformément à la Loi sur la protection et la promotion de la santé, la Loi sur l’accès à l’information municipale et la protection de la vie privée et la Loi sur la protection des renseignements personnels et les documents électroniques. Ces renseignements sont recueillis dans le but d’offrir les soins de santé requis par les clients. Les questions concernant la collecte de ces renseignements devraient être posées à La place des enfants, 400, avenue McKeown, North Bay (Ontario) P1B 0B2. Téléphone : 705-476-5437. »